Para
la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las cuatro técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación
son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se
utilizan en el sentido que existen
casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades esto dos métodos no son de utilidad diagnóstica.
Los
instrumentos que debemos tener a mano son: estetoscopio oftalmoscopio, otoscopio, lámpara, baja lenguas, diapasón.
Normalmente
para la realización de esta exploración el médico se ubica a la derecha del
paciente, no es obligatorio, pero debemos tener en cuenta que debemos examinar todos
los espacios y
debemos buscar la comodidad del paciente pero también que el examen cubra todas
las expectativas y objetivos que buscamos.
Para
comenzar nuestro examen físico debemos tener un orden para guiarnos y llevar a cabo una serie de pasos que nos
ayudaran a que no se nos escape ninguna región sin examinar. En general, el
examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo.
Primeramente se examina el cráneo, en donde se inspecciona,
palpa, percute y ausculta las siguientes estructuras: cuero cabelludo, orejas, cara, observando el aspecto general y facies;
ojos, párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos
importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos
ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y
transluminan los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe;
el cuello en general y
luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas,
tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe
describirse detalladamente.
Cráneo:
Cráneo:
Inspección
y Palpación
·
Tamaño: puede ser normal, microcefalia cuando es menor a lo normal y
macrocefalia cuando es mayor a lo normal. Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del
cráneo en proporción a la edad
·
Simetría: que es la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se
comparan la parte derecha del órgano con la izquierda.
·
Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de
anomalía que se observa.
·
Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis.
Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las
regiones que se describen son: región frontal, parietal, temporal,
occipital, entre otros.
Percusión
y Auscultación.
La percusión y auscultación no se hace en
todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad dolorosa
asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque
la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos
especiales como en el Hidrocéfalo la percusión se escucha como en
"chasquido de olla" que
recuerda una vasija llena de agua, dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha
como "melón de agua", por la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultación en el cráneo no es un
examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En ambas
sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se
localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleróticas,
fístulas arterio venosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales,
meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande.
Sobre todo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor
cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos
que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un murmullo se
debe palpar el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o
modificarse al comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o
intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo
pase por el lado enfermo).
Cuero
Cabelludo
En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación. Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el
cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras,
nódulos, quistes sebáceos, entre otros, mencionando su localización y tamaño describiendo lo más
aproximado posible en mm. o cm. El tamaño es importante describirlo en masas,
quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución.
Lo segundo, se debe describir la presencia
o no de seborrea, y de ella
describir su cantidad, si es escasa o abundante, y la región, y si no se
encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el
examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia
seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el
paciente no tiene o no se buscó.
Este
aspecto mencionado anteriormente es de gran importancia, ya que en la historia
clínica se debe precisar y objetivizar todos los aspectos ya que es un
‘documento’ del paciente y que cualquier persona, ya sea medico o no, al leerlo
puede emitir una opinión de la cual está sujeta la credibilidad de la persona
que redacto o llevo a cabo el examen.
Lo tercero en describir son las
pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia.
También se describe cantidades si son escasas o abundantes.
Cabello
Las características del cabello nos
permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad aquí
se describe:
·
Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico
en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o
mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.
·
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia
depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello,
puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe
el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se
desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de
adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente
desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
·
Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia
difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido
escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la
pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia
debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como:
1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del
cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos
lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y
secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3)
aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios
lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.
·
Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso.
Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.
·
Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el
nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay
condiciones, sobre todo congénitas, en las que la implantación del cabello en
la nuca es muy baja.
Orejas
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·
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de
patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las
orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma
de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos),
disfunción. Describir ambos lados
·
Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
·
Nivel de inserción: es importante. Normal o
bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está
a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja
como en el Síndrome de Down.
Patologías: lesiones, quistes,
tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización
y el tamaño.
·
Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la
palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente
es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero
y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis
externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.
Tímpanos
Con el otoscopío se observan ambos tímpanos.
Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opacidad, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los
órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con
integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.
Conducto
Auditivo Externo (CAE)
Se explora halando la oreja hacia atrás,
arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a
menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la
presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo
debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. Las secreciones
deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y
características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si
hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente
importante, especialmente si llama la atención.
En la cara debemos describir si es
simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en
la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, acné,
urticaria gigante, etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.
Cejas
y Pestañas
Observar si son completas, si están
pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes
sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se
mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.
Ojos:
Pupilas
·
Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro
pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).
·
Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay
anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo,
anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha
esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos
pero mioticas ambas
·
Se deben examinar los reflejos
de acomodación, el reflejo
de la luz y el reflejo
consensual.
Examen de la nariz.
Se debe
observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el
aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alérgicas se acompañan de estornudos,
congestión nasal bilateral, una mucosa de aspecto pálida o enrojecida y una
descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del cráneo
(lámina cribiforme), puede producirse un goteo de líquido claro que corresponde
a líquido cefalorraquídeo. En caso de epistaxis se trata de ver de dónde viene
la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secreción mucopurulenta.
En niños con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo"
nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada inspiración).
Con una
linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se observa el interior de
cada fosa nasal. Esto puede ser más expedito ayudándose de un espéculo nasal
(puede servir para esto el oftalmoscopio con el espéculo de mayor diámetro). Se
trata de precisar el aspecto de la mucosa, las características de las
secreciones que puedan existir, si existen pólipos, la alineación del tabique y
el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios
de cocaína pueden desarrollar úlceras.
Examen de la boca:
·
Labios. Se examina su aspecto y simetría.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen
por edema, cambios de coloración (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en
ambientes fríos, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en
herpes simple), si están inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen
"boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular),
fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.: en el síndrome de
Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).
·
Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal
(humedad, color, lesiones). En la xerostomía se produce poca saliva y
la boca está seca; en una candidiasis
bucal o muguet (infección por Cándida albicans) se presentan
múltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones
ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura
del conducto de Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis
infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
pueden verse zonas de hiperpigmentación
(melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son
lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que
pueden ser precancerosas.
·
Dientes. Conveniente fijarse si están todas
las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la
inferior). Un paciente está desdentado o endentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusión de los dientes y normalmente los molares
superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos
superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las
alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las
articulaciones témporo-mandibulares, especialmente al masticar. También se le
pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las
articulaciones témporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o
si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales.
·
Encías. Observar el aspecto, coloración,
aseo, acumulación de sarro en el cuello de los dientes. Algunos medicamentos,
como la fenitoína, producen una hipertrofia de las encías.
La gingivitis es una inflamación de ellas. En cuadros hemorragíparos
se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una línea azul-negruzca en el
borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto.
También se debe observar si existe una retracción de las encías que deja a la
vista parte de la raíz de los dientes (gingivitis crónica y periodontitis).
·
Lengua. Normalmente presenta algo de
saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como
mapa geográfico (lengua geográfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o
cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la lengua
está inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en deficiencia de
vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de antibióticos,
ocasionalmente, puede desarrollarse una coloración negruzca en el dorso de la
lengua asociada a hipertrofia de las papilas. También es sitio de tumores,
úlceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen neurológico se examina la
protrusión de la lengua y sus movimientos. Cuando existe una parálisis del
nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado
de la parálisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervación se pueden
ver contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones).
·
Paladar. En el paladar duro puede haber
hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia
ósea en la línea media (torus palatinus), no tiene mayor significado
patológico. Se pueden encontrar petequias, úlceras, signos de candidiasis,
tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a
continuación, interesa ver sus movimientos que dependen de la inervación del
glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un
compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga
"AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo
hace, y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva.
Glándulas
Parótidas
Estas deben inspeccionarse y palparse,
buscando hipertrofia o dolor a la palpación.
La descripción del
cuello tiene que ser detallada y completa. Primero se mencionan las las
características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso
de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión); si
los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué
consiste; si hay tortícolis; la configuración del cuello, normal o
muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de
las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay
ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de
ganso" o "cuello de cisne".
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