Abdomen agudo

Abdomen agudo

     Según el ˝diccionario de medicina océano Mosby˝ el abdomen agudo es un trastorno caracterizado por la aparición brusca de dolor intenso localizado en la cavidad abdominal. El abdomen agudo exige un diagnóstico y valoración inmediatos del caso. La  Microsoft ® Encarta ® 2009. © 1993--2008 Microsoft Corporation también define el abdomen agudo, como la situación clínica que se presenta como un cuadro abdominal agudo, cuyo síntoma principal es el dolor. Este cuadro sugiere la existencia de un trastorno grave que puede poner en peligro la vida del enfermo y que, en muchos casos, se resuelve mediante una intervención quirúrgica de urgencia. Es característica la rapidez de instauración del cuadro (proceso agudo).

     Aquí vemos claramente la importancia de diferenciar de forma rápida y precisa un abdomen agudo, ya que podemos hacer la diferencia entre la vida y la muerte del  paciente, es de vital importancia saber que el dolor del abdomen agudo tiene orígenes muy variados. Este puede deberse a una inflamación del peritoneo que puede darse en los casos de pancreatitis y úlceras o apendicitis perforadas; también puede deberse a una obstrucción de un conducto o de un órgano hueco como el intestino, vías biliares, uréteres; igualmente puede deberse a un traumatismo o infección de la pared abdominal o a un trastorno de los vasos sanguíneos como una trombosis, embolias, roturas, compresión o a una distensión de la cápsula que recubre las vísceras sólidas como es el caso del hígado y  riñón.

      Es necesario tener en cuenta que el dolor abdominal puede deberse también a trastornos localizados fuera del abdomen, como procesos en el tórax, los genitales y la columna vertebral, o a causas más generales como alteraciones de tipo metabólico. Como vemos el campo a investigar frente a un abdomen agudo  es muy amplio y sobre todo diverso, por lo cual debemos puntualizar en los aspectos que hacen la diferencia entre un diagnóstico acertado de uno erróneo.

      Para realizar el diagnóstico, se debe valorar el tipo de dolor mediante un interrogatorio detallado y una exploración física minuciosa que, además, debe apoyarse en la realización de diferentes pruebas como análisis de sangre y orina, radiografías de tórax y abdomen, ecografía, tomografía computarizada, laparoscopia y cualquier otro método que nos indique adecuadamente de que se trata. El médico necesita conocer la forma de inicio de las molestias, ya que si el dolor se instaura de forma repentina y es de gran intensidad es probable que el cuadro sea grave y requiera cirugía. Se debe obtener información relativa a la duración y características del dolor, pues los dolores de tipo cólico suelen indicar un cuadro de obstrucción o alteraciones de la motilidad de una víscera hueca, mientras que, por lo general, el dolor sordo y constante es más propio de inflamación.

      También deben recogerse datos sobre la localización, la irradiación, así como sobre los factores que alivian o agravan las molestias. El aspecto de las heces y la sintomatología que acompaña al dolor, como la fiebre, las náuseas, los vómitos, la sudoración o el hipo, resultan también importantes en el establecimiento del diagnóstico.

     Ante un paciente con un cuadro de abdomen agudo es necesario determinar, de una forma rápida y eficaz, si está o no indicado el tratamiento quirúrgico. A veces resulta difícil, ya que los signos que sugieren la necesidad de cirugía son muy escasos.

Las causas más frecuentes de abdomen agudo son los cólicos biliares o colecistitis agudas, las pancreatitis agudas, las apendicitis agudas (la causa más común en los niños), la obstrucción intestinal, la perforación de una víscera hueca y la diverticulitis aguda. El tratamiento depende siempre de la causa que origine el dolor, de tal manera que debemos ser cautelosos en la búsqueda de signos precisos que indiquen la diferencia entre una y otra de las formas causantes que ya mencionamos.

     En fin el abdomen agudo constituye uno de los cuadros que más frecuentemente vemos en los hospitales y centros de salud en general, por lo que el médico debe tener un adecuado conocimiento de cómo lidiar frente a uno de estos casos, debido a que el diagnóstico rápido y preciso se convertirá en la diferencia importante que nos llevara el paciente a una mejoría, a una complicación o incluso la muerte; es de vital importancia resolver si  es necesario someter el paciente a cirugía;  debemos ser cautelosos y definir lo más rápido posible para así no provocar daños mayores en nuestro paciente.   

Examen de abdomen.

Examen de abdomen.

Conceptos generales.

     Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

     En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero.

    Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo; o en nueve secciones, si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.

     Examen del abdomen.

     Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

     No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal). Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspección.

      Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.

     En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).

     El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

      Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel.     Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.

    A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).

     Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).

      La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.

Auscultación.

     Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

     Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.

     En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.

Percusión.

    Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

    Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

    Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.

    Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.

    Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.

    En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.

Palpación.

    Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).  A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales.

    Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

     Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc.

    Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.

    Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.

    Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.

 Palpación del hígado.

     Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca.

     Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos.  Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se dé en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende hasta la cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).

Vesícula biliar.

     Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

Bazo.

      Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más prominente.

     Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).

Riñones.

    Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.

    Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.

Aorta.

Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la región del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 años es importante tener una mayor preocupación por evaluar su diámetro ya que con la edad es más frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la línea media, o ligeramente hacia la izquierda. El diámetro normal, sin contar con la contribución de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografía.

Otros aspectos del examen abdominal.

     En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medida a que algunas vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del hígado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el líquido. Otro signo, es el de la  onda líquida (signo de la ola) que no es confiable.

Hernias de la región ínguino-crural.

     Una hernia es la protrusión de tejidos (epiplón, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a través de un anillo u orificio. En la región ínguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal externo; las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigástricos inferiores). Las hernias crurales pasan por detrás del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de él. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia ínguino-escrotal.

     Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas. Los esfuerzos físicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presión intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la próstata, favorece su aparición.

      Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie. También al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se han formado, porque es de gran tamaño y "ha perdido el derecho a domicilio" o porque está atascada o estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguíneos. Una hernia estrangulada tiene además compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se acompaña de mucho dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.

     Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstrucción intestinal.

     Se comienza examinando al paciente mientras está en decúbito dorsal. Si la hernia está afuera, es fácil de ver y palpar. De no ser así, se le solicita al paciente que tosa o efectúe una maniobra de Valsalva para hacerla más evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posición el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presión con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensación es categórica de la existencia de una hernia.

     Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal inguinal a través del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podría estar dilatado por la presión que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamaño significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta ya que el cirujano tendrá la referencias anatómicas en forma más confiables al momento de operar.

     Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro sugerente de una obstrucción intestinal.

El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías y abscesos.

Tomado de:  http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiologia/39_abdomen.html

Imágenes: https://www.google.com.do/imghp?hl=es&tab=wi

EXAMEN DE TORAX.

EXAMEN DE TORAX.

      La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal.

     Reconocemos como límite superior del tórax:

- por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.

- por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.

El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides,extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla. Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo. El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.

      Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.

     El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torácica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre sí y se desplazan con la respiración ya que normalmente existe una fina capa de líquido que las lubrica.

INSPECCIÓN:

    Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas.

     La ortopnea es la adopción de la posición de sentado para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la más común es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación.

     El hallazgo inverso se denomina Platipnea. Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición. La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo, atelectasia pulmonar, deformidades anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior.

     Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente.

Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma. Puede ser a predominio costo-abdominal, costal  o abdominal. Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se expande hacia adelante. Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc).

     Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta. Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgenciamédica. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la disnea en reposo, se acompaña de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intenso como sudoración profusa y sensación de calor. No configura un diagnóstico específico de ninguna patología, ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o de cualquier índole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición.

     Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la presión negativa inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina “tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios intercostales. Es más evidente en individuos delgados o desnutridos.

     Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiración son succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante, observándose en el individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparando

entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen, ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un balancín, situación denominada “respiración paradojal”, signo que precede al paro respiratorio por fatiga.

TÓRAX-ABDOMEN:

     No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal, dadas las variantes anatómicas de acuerdo con la constitución individual, la edad, el sexo, la actividad física, y otras múltiples variables que no representan enfermedad. El tórax conserva la simetría general en su configuración exterior y en su movilidad, si bien puede haber mínimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos hemitórax y ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: los relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternón y xifoides, pezones, y los relieves de partes blandas. Las regiones torácicas se dividen según las líneas verticales y horizontales convencionales,a los efectos de localizar cualquier lesión en la historia clínica.

     Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos las

principales:

v  Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente.

v  Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

v  Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal.

PALPACIÓN

     La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra.

     Referiremos los principales hallazgos en este sentido.

- Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. Así, las roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el tórax permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades si la brecha continúa abierta. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminución.

- Como se anticipara, la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado (“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco, además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima, como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.

EXPANSIÓN

     La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax , dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, el tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm La maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en el reborde costal con idéntica técnica.

    Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o bilateral. No detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de gran magnitud. No obstante, severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.

VIBRACIONES VOCALES (VV)

     Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea, bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo. La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se perciben.

      La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente. No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria.

Causas de aumento de VV:

-Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a través de una

masa sólida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en un

extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibración. El mismo fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño. Las VV aumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación pulmonar.

Causas de disminución de VV: por la misma razón, toda vez que se interpone aire o líquido

entre la fuente de conducción y la pared torácica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo

efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquima

pulmonar disminuye marcadamente.

Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia

Bilateral: Obesidad – Edema - Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo.

PERCUSIÓN

     Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado, mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

    Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

- Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.

- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

     En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube. Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de la percusión.

AUSCULTACIÓN: Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz.

     El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar.

     Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.

     Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para

destacar los hallazgos en uno y otro lado. Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo.

Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con

facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax.

Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica del

límite superior de los derrames pleurales.

Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía.

Estertores o Rales secos: - Roncus (similar al onquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas)

- Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC).

Estertores o Rales húmedos: -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar.

- Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño.

-Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar.

     En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso del aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y rudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo.

Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas. El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas. Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición. Cuando se facilita la transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración:

- Broncofonía: es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras.

- Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono.

- Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente, como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar.

Por el contrario, la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación, y reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotórax y atelectasia.

Tomado de: http://www.med.unne.edu.ar/catedras/medicinai/semioclas/sem_tor.pdf

Imágenes de: http://www.google.com.do/imghp?hl=es&tab=wi